A mamoplastia redutora (cirurgia de redução da mama) é um procedimento que costuma ser alvo da negativa de cobertura pelo plano de saúde, o que prejudica a vida de diversos beneficiários.
Mas você sabia que, na maioria dos casos, as operadoras de saúde fazem alegações indevidas para justificar o não custeio das cirurgias e que, portanto, a recusa de cobertura é considerada pelos Tribunais como uma prática abusiva?
Neste artigo você irá descobrir como contestar negativas indevidas por parte dos planos de saúde e adotar as medidas corretas para que seu procedimento seja autorizado. Acompanhe todos os detalhes a seguir!
O que é Mamoplastia Redutora?
Primeiramente, é importante entendermos o que a Agência de Saúde entende como Cirurgia de Redução de Mamas.
Na maioria dos casos, essa cirurgia é indicada quando o volume das mamas é excessivo em comparação ao resto do corpo.
O procedimento consiste na retirada do excesso de gordura, tecido glandular e pele dos seios até que eles cheguem a um tamanho adequado, tanto para saúde quanto para a estética da paciente.
A quantidade de mama a ser removida é definida com base na dimensão do tórax, no grau de hipertrofia mamária e na vontade do paciente.
A quem é indicado esse procedimento?
A mamoplastia redutora é indicada quando o peso das mamas gera danos ao paciente, como por exemplo:
- desconforto;
- dor nas costas;
- dor no pescoço;
- problemas na coluna.
O plano de saúde cobre Mamoplastia Redutora?
A resposta a essa pergunta depende da motivação da cirurgia. De forma geral, as operadoras não costumam custear cirurgias com finalidade apenas estética.
No entanto, caso haja indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de que este procedimento não está previsto no rol de procedimentos da ANS.
Ou seja, caso a sua Cirurgia de Redução de Mama seja para melhorar ou amenizar algum outro sintoma, como depressão nos ombros, melhoria de lesões traumáticas ou tumores e haja laudo médico que comprove que a cirurgia não tem apenas finalidade estética, o plano de saúde é obrigado a cobrir Mamoplastia Redutora.
Quais planos de saúde cobrem a mamoplastia redutora?
Todos os planos de saúde que oferecem cobertura médico-hospitalar são obrigados a custear a redução da mama. Para saber se seu plano se enquadra nesse grupo, é só conferir a informação na carteirinha do plano de saúde.
Lembre-se, a cirurgia de redução de mamas, ou como é comumente chamada, Mamoplastia Redutora não é um procedimento devidamente listado no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), entretanto, pode sim ser coberta pelo Plano de Saúde.
O que faz parte da cobertura do plano de saúde?
O plano de saúde deve custear:
- os exames pré-operatórios;
- a cirurgia de mamoplastia redutora;
- a internação;
- os honorários do cirurgião.
Ou seja, além da Mamoplastia Redutora em si, o plano de saúde deve cobrir também todos os exames pré-operatórios, internação e honorários do cirurgião plástico.
Caso não haja nenhum profissional capacitado cadastrado pela operadora, o beneficiário pode ainda utilizar um médico particular e solicitar reembolso pelo plano de saúde caso haja cláusula referente a isso no contrato.
Apenas o médico credenciado ao plano de saúde pode indicar a Mamoplastia?
Não. Esse profissional pode ser tanto credenciado ao plano de saúde, quanto um médico contratado de forma particular. De qualquer modo, a operadora de saúde deverá aceitar a indicação.
É o médico quem possui conhecimentos técnicos/científicos que definem o que será melhor para o enfermo, mesmo se o procedimento não estiver previsto no rol. Nesse sentido, não cabe ao plano de saúde decidir se realiza ou não o tratamento, mas tão somente ao profissional de saúde, pessoa qualificada para tanto.
Como conseguir a cobertura da redução da mama pelo plano de saúde?
Antes de tudo, é importante ressaltar que a cirurgia de redução da mama também é um tratamento clínico. Por isso, é fundamental que o paciente escute a orientação do seu médico de confiança.
Se o médico fizer a recomendação da mamoplastia redutora, o beneficiário poderá solicitar o custeio do procedimento ao convênio médico. Sendo a motivação clínica, o plano de saúde deve custear a cirurgia.
É importante que o segurado apresente o relatório médico contendo o problema de saúde e a indicação da redução de mama. Esse documento é essencial e deve indicar com clareza a urgência do procedimento.
E se o plano de saúde se negar a cobrir o procedimento?
Caso o plano de saúde se negue a custear a mamoplastia redutora, o segurado deve solicitar uma justificativa para a recusa. Se o motivo para a negativa for abusivo, é possível contestar a situação na via judicial.
Por que o plano de saúde nega o custeio da redução de mama?
Existem dois principais motivos para a negativa de cobertura de redução de mama:
- Alegação de que a cirurgia é de cunho estético;
- A falta de previsão no rol da ANS.
No entanto, ambas as justificativas são abusivas e não devem ser toleradas pelo segurado do plano de saúde.
Como já foi observado, existem diversos motivos clínicos que podem justificar a recomendação de mamoplastia redutora. Nesse caso, a falta de cirurgia é prejudicial à saúde do paciente.
Quanto ao rol da ANS, os planos de saúde alegam que não há obrigação de custear os procedimentos que não são previstos pela lista. No entanto, o entendimento judicial é de que essa prática é indevida.
Assim, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
O rol de procedimentos é exemplificativo, prevendo apenas uma cobertura mínima que deve ser garantida aos segurados. Por essa razão, os planos de saúde não podem utilizar o rol como pretexto para limitar as opções de tratamento.
O que é ANS?
A Agência Nacional de Saúde é um órgão regulador, vinculado ao Ministério da Saúde, e tem como objetivo estabelecer normas e regulamentar todos os planos de saúde que atuam no Brasil.
O que significa estar no rol de exames da ANS?
A palavra rol significa lista. Nesse sentido, quando um procedimento médico está inserido no rol (na lista) da ANS, quer dizer que todos os planos de saúde são obrigados a arcar com esse procedimento. Esse rol existe para obrigar as seguradoras a cobrirem os procedimentos mínimos necessários ao tratamento do enfermo.
O que é rol meramente exemplificativo?
Isso quer dizer que essa lista (rol) da Agência Nacional de Saúde exibe somente “alguns exemplos” de procedimentos que devem ser cobertos, ou seja, essa lista não pode excluir e deixar de considerar outros tipos de tratamentos que não estão inseridos nela.
Esse tipo de raciocínio jurídico faz todo o sentido, pois a medicina evolui a cada dia. Nossa saúde não pode esperar que um procedimento moderno e atual seja adicionado ao rol da ANS para, somente depois, poder ser aplicado pelo médico.
O que fazer quando plano de saúde nega cobertura alegando que o procedimento/tratamento não está no rol da ANS?
Situação extremamente comum é o plano de saúde negar a cobertura de procedimento/tratamento alegando que ele não está previsto no rol da ANS.
No entanto, se o procedimento indicado pelo médico é o mais adequado ao paciente, mesmo não estando previsto no rol da ANS, o plano não pode negar a sua cobertura.
Assim, quando o plano de saúde nega cobertura, alegando que o procedimento não está no rol da ANS, a primeira coisa a se fazer é obter um relatório médico dizendo sobre a importância do tratamento e os seus benefícios para o paciente. Com o relatório em mãos, entre em contato com um advogado especialista. Isso porque, infelizmente, o plano somente irá autorizar o procedimento através de uma ação judicial.
O que fazer em caso de negativa de custeio de mamoplastia redutora?
O segurado pode contestar a negativa abusiva de cobertura de redução da mama através da Justiça. Para isso, é recomendável contar com o respaldo de um advogado especialista em Direito do Consumidor.
Quais documentos são necessários para requerer a cirurgia na justiça?
Para ajuizar uma ação contra a recusa de custeio, o paciente deve apresentar:
- a recomendação médica da mamoplastia redutora;
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Meu plano de saúde se recusa a cobrir Mamoplastia, e agora?
Apesar de poder ser considerado abusivo, muitos planos de saúde recusam cobertura de mamoplastia redutora.
No entanto, com a ajuda de um advogado especialista em Direito do Consumidor, é possível reverter a negativa através de uma liminar e assim forçar seu Plano a cobrir a Mamoplastia Redutora.
Junto com a obrigatoriedade da cobertura, o beneficiário do Plano pode ainda entrar com um pedido de danos morais.
O Plano de Saúde pode negar a cobertura por falta de pagamento?
A negativa de cobertura do plano por falta de pagamento é um motivo grave. Infelizmente, nessa situação, a doutrina e jurisprudência, na maioria das vezes, dá mais razão ao plano.
Isto acontece porque se você não paga o seguro de saúde, está descumprindo um dever contratual, autorizando a seguradora a cessar a cobertura.
Porém, fique atento! Em alguns casos, mesmo diante da falta de pagamento do plano, você ainda terá direito de ser atendido.
Como saber se a negativa de cobertura por falta de pagamento é ilegal?
Para que a negativa de cobertura do plano por falta de pagamento não seja ilegal, ela deve respeitar o inciso II do artigo 13 da Lei nº 9.656/98.
Nesse sentido, o atendimento somente poderá ser negado se o atraso do pagamento for superior a 60 (sessenta) dias (consecutivos ou não), dentro de um período de 12 meses, e (+) que você seja notificado até o 50º dia de atraso.
O caso mais comum de ilegalidade na negativa de cobertura do plano por falta de pagamento é a ausência de notificação do consumidor: o plano deve intimar o usuário sobre a inadimplência da parcela até o 50º dia de atraso. Isso, na prática, muitas vezes não acontece, podendo essa negativa ser questionada
Para saber se o atraso de pagamento do plano de saúde ultrapassa o prazo legalmente previsto, basta você solicitar os extratos de pagamentos à seguradora. Se os dias em atraso, somados, ultrapassarem 60 em um período de 12 meses, tome cuidado e tente honrar com a parcela o mais rápido possível.
O Plano de Saúde pode negar o procedimento por carência?
Outro motivo bastante utilizado para o plano negar uma cobertura de tratamento é a carência.
A carência do plano de saúde é um período de tempo em que o usuário fica “carente” dos serviços, ou seja, um prazo que deve ser cumprido (aguardado) pelo segurado até poder ser atendido pelo plano. Nesse sentido, você não terá a cobertura do plano até que o período de carência seja cumprido.
No caso de uma doença preexistente, a ANS delimita 180 dias de carência para a realização da mamoplastia redutora, mas se estamos falando de um procedimento de urgência/emergência, a carência cai para apenas 24 horas.
Porém, essa a ausência de tratamento/procedimento não pode gerar risco ao paciente. Em outras palavras: se a negativa gerar perigo de morte, não existirá carência. Esse é o entendimento majoritário da doutrina e jurisprudência.
O Plano de Saúde pode negar tratamento prescrito por médico?
Somente o profissional médico é capaz de dizer qual o melhor tratamento adequado para o seu paciente. Com base nisso, nenhum plano de saúde poderá negar cobertura de procedimento ou limitar o tratamento, sob pena de estar interferindo na saúde do segurado, exercendo uma prática abusiva e ilegal.
Se o plano insistir em tal negativa, obtenha um relatório médico dizendo sobre a importância para a saúde do paciente na realização da cirurgia e, posteriormente, procure por um advogado especializado na área.
A negativa de cobertura de Plano de Saúde pode gerar dano moral?
Sim. Na maioria dos casos de negativa ilegal de planos de saúde, há a ocorrência do dano moral. Isso ocorre pois, em grande parte dos casos, essa prática extrapola o mero inadimplemento contratual. Em outras palavras: o não cumprimento do contrato, por parte do plano, afeta não só a relação contratual, mas também, o psicológico e o íntimo da pessoa que necessita do tratamento.
A recusa indevida no atendimento, retardando a realização de exame médico imprescindível, frustra a boa-fé contratual do consumidor, que se vê desamparado pela instituição, cujo serviços ele comprou para serem usados em momento como estes, não se tratando apenas de um mero aborrecimento. Aliás, tal prática pode, inclusive, contribuir para a piora em seu quadro clínico.
Quanto tempo demora um processo contra Plano de Saúde?
É difícil estabelecer um prazo de duração para qualquer tipo de processo judicial, pois dependerá de vários fatores. Contudo, a depender do seu caso, advogado e local na qual a ação irá correr, o tempo médio poderá variar de 6 meses até 2 anos. Mas não desanime: existem decisões liminares (urgentes) capazes de solucionar o seu problema em pouco tempo.
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